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又有6家医院骗保被通报!

时间:2020-08-12  作者:医药小编  来源:

近日,吉林省医疗保障局曝光了一批欺诈骗保案例,据了解,这是该省2020年查处通报的第一批,通报了12起欺诈骗保典型案例,其中有6家医疗机构被通报,5家为社会办医疗机构。这些被通报的医疗机构分别被处以解除医保服务协议、暂停医保结算、追回医保基金等相关处罚。

解除医保服务协议、暂停医保结算,这样的处罚对于一些依靠医保生存的民营医院来说意味着什么?这或许可以从青岛一家民营医院因骗保被医保局罚关门的遭遇中看出一些端倪。

骗保的代价,民营医院直接被医保罚关门

新医改以来,医保普及给包括公立、民营医院在内的医疗机构带来巨大的发展机遇,不少医院因此做大做强,但也出现了不少医院骗保的情况,让在以药养医体制下原本就岌岌可危的医保基金难以承受。

话说“出来混,迟早要还的”,对于一些靠骗保生存的民营医疗机构来说,随着国家医保局的成立,“好日子”戛然而止,犹如头悬利剑,随时可能会被击倒。

2019年,青岛市医保局先后部署开展打击欺诈骗取医保基金专项治理行动,依法依规查处了一批案件,在全市范围内共稽查定点医药机构2939家,追回医保基金628.05万元,对170家约谈限期整改,49家暂停医保业务,53家解除医疗服务协议。

其中一家名叫胶州健慈医院的民营医院,被查出2018年期间,存在药品账实不符、挂床住院、不按规定收取患者自负费用、检查检验报告雷同、检验报告与项目不符、违反价格收费管理规定以及虚假上传结算费用、将他人的医疗费纳入医保结算的问题,共涉及医保基金190多万元。

依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会保险稽查办法》等有关规定,医保部门追回医保基金192万多元,解除与该医院签订的医疗服务协议,对相关医保医师给予考核扣分处理。

公开资料显示,胶州健慈医院成立于2016年,是一家民营非营利性的综合医院,医院建筑面积5542平方米,床位99张。

就是这样一家刚刚成立三年左右、想靠骗保生存的民营医院,在被医保处罚后,医院很快就被爆出已无法经营,已经进入遣散员工、关闭医院的状态。

靠骗保生存的时代已经过去了

被罚吐出190万的医保款是导致这家医院关门的主因吗?在一位业内人士看来,罚款都算是小事,真正击垮这家医院的处罚是医保局解除了与该医院签订的医疗服务协议。因为根据胶州健慈医院的非营利定位,走的就是基本医疗的医保路线,一旦医保定点被解除,就等于被判了“死刑”。

上述业内人士表示,在医保部门加大骗保打击力度的大背景下,一批靠骗保生存的民营医院的生存土壤将不复存在,只有死路一条。因为公立医院虽然也有不少因为骗保被查处,但取消医保资格的可能性较小,即使被取消了,未来恢复医保资格也是大概率事件;而对于被取消医保资格的民营医院来说则是致命的,一方面等不起,另一方面,再恢复医保定点资格的概率将非常小,关门大吉已是上策。

同时,他还建议,医保对于骗保行为的打击只会越来越大,靠骗保生存的时代已经过去了,再不收手,一旦被医保查处,打击或将是致命的。

关于民营医疗的出路,业内专家建议,除了走自费、高端路线外,实际上基本医疗市场未来民营医疗的合规经营还是大有可为的,以台湾地区为例,在健保格局下,民营医疗获得了长足的发展,超越公立医疗为民众提供了优质、可承受的医疗服务。

此外,民营医疗如何在基本医保格局下发展壮大,不仅仅是民营医疗界需要创新探索,医保部门也应该主动寻求扶持民营医疗发展的路径,毕竟民营医疗的效率优势明显,对于节省医保基金来说,是大有裨益的。

附:吉林省2020年首批通报骗保典型案例(来源:掌上长春)

吉林市丽人妇科医院骗取医保基金案

经查,吉林市丽人妇科医院通过诱导参保人住院的方式,骗取医保基金306714.8元。医保部门依据《2020年吉林市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条第三款、第五款、第十一款,第六十七条第一款、第二款和《吉林市医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理实施细则》规定,追回医保基金306714.8元,解除医保服务协议,3年内不得再次申报医保定点;对医保医师王某某扣减医保积分10分,暂停医保服务1年。

吉林市惠仁医院骗取医保基金案

经查,吉林市惠仁医院通过超限制范围使用药品和诊疗项目、诊断依据不足等方式,骗取医保基金575209.65元。医保部门依据《2020年度吉林市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十五条、第六十四条第七款、第十款、第六十七条第二款规定,追回医保基金575209.65元,解除医保服务协议,3年内不得重新申请定点医疗机构。

白城市瑞康医院骗取医保基金案

经查,白城市洮北瑞康医院通过超物价标准收费、重复用药等方式骗取医保基金10700.83元。医保部门依据《二零一九年度基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第八十一条第八款规定,追回医保基金10700.83元,暂停结算3个月,暂停相关医保医师服务资格15天。

白城市爱尔眼科医院骗取医保基金案

经查,白城爱尔眼科医院通过超标准收费、过度诊疗等方式,骗取医保基金6006.80元。医保部门依据《二零一九年度基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第八十一条第八款规定,追回医保基金6006.80元,暂停结算3个月,暂停相关医保医师服务资格15天。

白城市颐年老年病医院骗取医保基金案

经查,白城市颐年老年病医院通过不合理用药、不合理收费等方式,骗取医保基金5394.35元。医保部门依据《二零一九年度基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第八十一条第八款规定,追回医保基金5394.35元,暂停结算3个月,暂停相关医保医师服务资格15天。

白城市医院骗取医保基金案

经查,白城市医院通过无指征检查、收费项目与医嘱不相符、病历缺少报告单等方式骗取医保基金7282.50元。医保部门依据《二零二零年度白城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第二十六条、《白城市医保医师管理实施办法》第十三条规定,追回医保基金7282.50元,扣除相关医保医师年度考核分数。

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